Diabetes mellitus 1. a 2. typu

Diabetes mellitus (DM) je endokrinní patologie, ke které dochází v důsledku nedostatečné syntézy/působení inzulínu. Na tomto pozadí se rozvíjí chronická hyperglykémie – stav doprovázený neustále zvýšenou hladinou cukru (glukózy) v krevní plazmě. Právě hyperglykémie je hlavní příčinou příznaků a komplikací diabetu: metabolické poruchy, poškození cév a nervových vláken, selhání ledvin a slepota.

Za posledních čtyřicet let se celosvětově počet případů cukrovky téměř zčtyřnásobil. Nemoc se nejrychleji šíří v nerozvinutých zemích a v zemích se slabou ekonomikou. Lékaři zaznamenávají tendenci ke zvýšení incidence ve věkové skupině nad 40 let. Z hlediska společenského významu se tato patologie řadí na třetí místo po kardiovaskulárních chorobách a rakovině.

Diabetes mellitus se dělí na dva hlavní typy:

1. závislý na inzulínu (nedospělí, mladiství, děti),
2. inzulin-independentní (inzulin-rezistentní).

Mají různé příčiny, různé příznaky, taktiku léčby a prognózu. Proto je v budoucnu budeme zvažovat odděleně od sebe.

Příčiny

Inzulin je proteinový hormon, který je syntetizován v beta buňkách slinivky břišní. Jeho účinky jsou realizovány prostřednictvím inzulínových receptorů v různých orgánech a tkáních. K cukrovce dochází buď při zničení beta buněk nebo při snížení citlivosti receptorů.

Diabetes 1. typu se vyvíjí v přítomnosti genetické predispozice. Impulsem pro vznik patologie jsou toxiny a virové infekce, jako jsou zarděnky, chřipka, virus hepatitidy B, cytomegalovirus a retroviry. Provokující faktor způsobuje akutní poškození β-buněk nebo vede k perzistenci infekčního agens ve tkáních pankreatu s dalším rozvojem autoimunitní reakce. Pravděpodobnost onemocnění se zvyšuje, pokud má osoba jiná autoimunitní onemocnění - tyreoiditida, adrenální insuficience atd.

Důležité! Jistou roli ve výskytu onemocnění u dětí hraje strava. To je usnadněno příliš brzkým kontaktem s lepkem - optimální je zavádět obilnou kaši do doplňkových potravin nejdříve za 6-7 měsíců. Riziko se zvyšuje při krmení dítěte kravským mlékem, při nedostatku vitaminu D a při vysoké koncentraci dusičnanů v pitné vodě.

Díky adaptačním schopnostem našeho těla může cukrovka 1. typu mlčet po mnoho let. První příznaky se objevují, když se počet β-buněk (a tedy i inzulinu) stane nedostatečným k regulaci hladin glukózy. Typ 1 představuje asi 10 % všech případů patologie. Postihuje především děti, mladistvé a osoby do 30 let. Méně často se vyskytuje u starších pacientů v latentní formě, která je často zaměňována s inzulin dependentní.

Diabetes 2. typu doprovázené poruchou sekrece inzulínu a sníženou citlivostí inzulínových receptorů, jinak „inzulinová rezistence“. Nejdůležitější rizikové faktory:

1. Dědičná predispozice je zaznamenána téměř ve všech případech. Pokud mají blízcí příbuzní onemocnění, riziko vzniku patologie se zvyšuje 6krát.
2. Obezita je často břišní a viscerální forma, kdy se přebytečný tuk ukládá především v oblasti pasu a/nebo na vnitřních orgánech. S obezitou třídy I se riziko vzniku onemocnění zvyšuje 2krát, třída II - 5krát, třída III - 10krát.

Důležité! Za diabetogenní jsou považovány vysoce kalorické potraviny, ve kterých dominují jednoduché, rychle stravitelné sacharidy. Jedná se o sladkosti, alkohol, moučné výrobky, uzeniny, rychlé občerstvení, smažené brambory, měkké pšeničné těstoviny. V kombinaci se sedavým způsobem života a nedostatkem rostlinné vlákniny může takové jídlo při pravidelné konzumaci způsobit tělu nenapravitelné škody.

Druhý typ se obvykle vyskytuje v dospělosti. Byl zaznamenán trend: čím je člověk starší, tím vyšší je koncentrace glukózy v krvi po konzumaci sacharidového jídla. Rychlost, kterou glukóza klesá k normálu, do značné míry závisí na svalové hmotě a stupni obezity. Vzhledem k tomu, že dětská obezita je nyní epidemií, typ 2 se stále častěji vyskytuje u dětí.

Stejně jako v předchozím případě se onemocnění rozvíjí, když množství syntetizovaného inzulínu nemůže plně kompenzovat pokles citlivosti inzulínových receptorů. Vzniká tak začarovaný kruh: přebytek glukózy v krvi působí toxicky na beta buňky, což způsobuje jejich dysfunkci.

Diabetes mellitus: příznaky zákeřné nemoci

Zvažme kliniku diabetu v závislosti na poruchách, které způsobuje, stadiu onemocnění a typu patologie.

Příznaky spojené s metabolickými poruchami

Inzulin se účastní všech typů metabolismu:

1. Sacharidy – regulují hladinu glukózy v plazmě, stejně jako rozklad glykogenu, glukoneogenezi a další reakce zahrnující cukry.
2. Mastné – zvyšuje syntézu mastných kyselin a snižuje jejich vstup do krve.
3. Protein - zvyšuje syntézu bílkovin a potlačuje jejich rozklad, aktivuje replikaci DNA a RNA.
4. Elektrolyt – aktivuje tok draslíku a inhibuje tok sodíku do buněk.

S tolika fyziologickými účinky neprojdou změny koncentrace inzulínu bez zanechání stopy pro tělo. Hlavní příznaky jsou spojeny s poruchou metabolismu sacharidůzejména hyperglykémie. Zvýšená hladina glukózy vede k následujícím příznakům:

• žízeň, dehydratace, polyurie - výdej moči více než tři litry za den;
• polyfagie - neustálá potřeba jídla, obžerství, rozvíjí se v reakci na nedostatek energie;
• nevolnost, zvracení;
• hromadění sorbitolu (produkt přeměny glukózy) v nervových vláknech, sítnici, čočce s následným poškozením;
• predispozice k bakteriálním a plísňovým infekcím.

V důsledku poruchy metabolismu bílkovin se rozvíjejí následující příznaky diabetes mellitus::

• svalová dystrofie - objevuje se v důsledku snížené syntézy a zvýšeného rozpadu bílkovin;
• hypoxie - nedostatek kyslíku v tkáních - způsobuje letargii, sníženou koncentraci a ospalost;
• generalizované poškození cév v důsledku glykosylace proteinu.

Zhoršený metabolismus tuků se projevuje v:

• zvýšení koncentrace cholesterolu v krvi;
• tuková infiltrace jater;
• ketonurie, ketonémie - hromadění ketonů v krvi a moči; při vysokých koncentracích bez léčby se rozvine kóma a smrt.

V důsledku ztráty elektrolytů (draslík, hořčík, sodík, fosfor) dochází k celkové a svalové slabosti.

Klinika v závislosti na stadiu onemocnění

Počáteční stadium je charakterizováno téměř úplnou absencí příznaků. Diagnostika někdy trvá roky, zvláště bez řádného vyšetření. U cukrovky příznaky přicházejí a odcházejí podle kolísání hladiny glukózy v krvi. Převažují obecné projevy, neboť k poškození vnitřních orgánů je ještě daleko.

Pacienti si stěžují na:

• těžká slabost, únava;
• žízeň - pacienti jsou schopni vypít asi 3-5 litrů tekutin denně, přičemž významné množství se vyskytuje v noci;
• charakteristické sucho v ústech (v důsledku dehydratace);
• časté a hojné močení; u dětí se může vyvinout enuréza;
• svědění kůže, u žen zejména v oblasti genitálií.

Důležité! Mezi prvními příznaky cukrovky lze často nalézt progresivní kaz a onemocnění parodontu. Uvolněné zuby a hluboké kazivé léze v kořenech zubů ukazují na prediabetický stav. Biochemická analýza koncentrace glukózy v krvi neprokazuje viditelné změny. Pokud jsou tedy takové příznaky zjištěny, doporučuje se pacientovi navštívit terapeuta a podstoupit glukózový toleranční test.

Bez léčby se stav pacienta postupně zhoršuje. Objevuje se suchá kůže, časté jsou kožní infekce - hidradenitida, furunkulóza, plísňové infekce nohy. Z gastrointestinálního traktu jsou pozorovány gastrointestinální dysfunkce, dyskineze žlučníku, chronická gastritida a duodenitida. V důsledku poškození cévního systému a zvýšené hladiny cholesterolu vzniká ateroskleróza a ischemická choroba srdeční. To je obvykle obtížné a často vede k vážným komplikacím. Příčinou úmrtí u 38–50 % pacientů je infarkt myokardu.

U diabetiků se častěji vyvine bronchitida, zápal plic a mají predispozici k tuberkulóze. Muži s adenomem prostaty a ženy starší 50 let trpí cystitidou a pyelonefritidou 4krát častěji než běžní lidé. V pokročilých stádiích může dojít k oslepnutí a dalším komplikacím v důsledku poškození cév.

Příznaky diabetu 1. a 2. typu

U prvního typu si lidé často počáteční příznaky nevšimnou nebo je ignorují. Běžná je situace, kdy je diagnóza stanovena až po prvním „záchvatu“ ketoacidózy. Onemocnění se projevuje jako reakce na stres, virovou infekci a přetížení jednoduchých sacharidů. Vzhledem k tomu, že cukry jsou extrémně špatně absorbovány, tkáně a orgány postrádají energii. Ve snaze kompenzovat nedostatek energie tělo začne aktivně spalovat tuky. Tento proces je doprovázen uvolňováním ketolátek.

Ve velkém množství jsou ketolátky pro člověka toxické. Pacient pociťuje žízeň, závratě, letargii, ospalost a zrychlený tep. Charakterizováno častým močením, bolestmi břicha, nevolností, zvracením a zápachem acetonu z úst. Bez vhodné léčby vede ketoacidóza ke kómatu, otoku mozku a smrti.

Důležité! Pokud jste již byli diagnostikováni s cukrovkou, můžete nezávisle zabránit ketoacidóze.

Chcete-li to provést, měli byste:

• při akutních respiračních infekcích, akutních respiračních virových infekcích častěji sledovat hladinu cukru v plazmě a podávat inzulín v odpovídajícím množství;
• při užívání jiných léků upozorněte svého lékaře na přítomnost diabetu (například glukokortikoidy zvyšují potřebu inzulínu);
• ani během remise nepřestávejte podávat lék - pouze snižte dávku a poraďte se s lékařem o korekci terapie;
• nevynechávejte injekce a přísně sledujte hladinu glukózy;
• aplikovat inzulín pomocí správných nástrojů a na správném místě;
• sledovat dobu použitelnosti a podmínky uchovávání léčivého přípravku.

Dalšími třemi hlavními příznaky diabetu 1. typu jsou únava, ztráta hmotnosti a neustálý hlad. - vznikají jako reakce na neschopnost využívat cukry jako zdroj energie. A aby se tělo zbavilo přebytečné glukózy, aktivně ji odstraňuje močí, což vyvolává polyurii. V důsledku dehydratace pacient pociťuje silnou slabost.

Druhý typ se vyznačuje pomalejším prouděním. Pacient zaznamená problém, když se hyperglykémie stane chronickým stavem. Někdy je nemoc objevena náhodou, při běžném vyšetření. Jsou situace, kdy pacient přichází k endokrinologovi až v pokročilé fázi onemocnění, s komplikacemi. Nejčastějšími stížnostmi u tohoto typu patologie jsou ospalost, slabost, letargie, potíže s koncentrací a nevolnost.

Klasifikace a typy

Světová zdravotnická organizace nabízí poměrně obsáhlou klasifikaci patologie. Takže kromě již známého prvního a druhého typu se rozlišují další specifické typy onemocnění. Všechny patří do kategorie III a jsou shromažďovány podle důvodu svého vývoje do tříd A, B, C, D, E, F, G a H.

1. Do této třídy patří genetické defekty funkce beta-buněk – mitochondriální mutace, poškození jednotlivých úseků určitých chromozomů.
2. Také genetické vady, ale ne v buňkách slinivky, ale na úrovni inzulínových receptorů. Patří mezi ně Donohueův syndrom, Rabson-Mendenhallův syndrom, některé lipodystrofie a inzulínová rezistence typu A.
3. Onemocnění exokrinního pankreatu (fibróza, pankreatitida, neoplazie, trauma atd.).
4. Endokrinopatie. Onemocnění se může vyvinout na pozadí Cushingova syndromu, feochromocytomu, tyreotoxikózy a dalších endokrinních patologií.
5. Cukrovka vyvolaná chemickými látkami a léky – kyselina nikotinová, hormony štítné žlázy, glukokortikoidy, alfa-interferon atd.
6. Virové infekce - cytomegalovirus, vrozená zarděnka a další.
7. Atypické formy imunitně zprostředkovaného diabetu.
8. Genetické vady, jejichž součástí klinického obrazu jsou často diabetické příznaky (myodystrofie, Turnerův syndrom, Downův syndrom, porfyrie).

Samostatně v kategorii IV je přidělen gestační diabetes, což je skrytá porucha metabolismu sacharidů u těhotných žen.

Důležité! Taktika léčby diabetes mellitus do značné míry závisí na jeho typu. Proto se doporučuje co nejdříve konzultovat s lékařem, abyste zjistili přesnou příčinu nepříjemných příznaků. Zkušený endokrinolog předepíše potřebné vyšetření a najde zdroj onemocnění.

Diagnostika a screening

Diagnóza se provádí na základě následujících kritérií.

1. Anamnéza, příznaky, stížnosti pacienta.
2. Vyšetření pacienta k identifikaci potenciálních komplikací.
3. Biochemický krevní test - stanovení plazmatické koncentrace glukózy nalačno (FPG). Užívá se nalačno, s posledním jídlem nejpozději 8-12 hodin před testem.
4. Stanovení hladiny glykosylovaného hemoglobinu (HbA1C). Pronájem stejným způsobem. Den předem se vyhněte kouření, alkoholu a intenzivní fyzické aktivitě.
5. Test glukózové tolerance (OGTT). Citlivější, ale zároveň složitější analýza. Používá se zejména k diagnostice prediabetických stavů, včetně těhotenství. Pokud je FPG vyšší než 7,0 mmol/l, pak se OGTT neprovádí.

Ve skutečnosti je patologie často odhalena náhodnou analýzou, například při pravidelném screeningu. Poté je pacient odeslán na další vyšetření.

Diagnostická kritéria pro diabetes a prediabetický stav

Analýza	Norm, mmol/l	Porucha metabolismu sacharidů (prediabetes), mmol/l	DM, mmol/l
GPN	méně než 5,6	od 5.6 do 6.9	více než 7,0
HbA1C	méně než 5,7 %	od 5,7 do 6,4 %	více než nebo rovno 6,5 %
OGTT	méně než 7,8	od 7.8 do 11.0	více než 11.1
Náhodné	méně než 11.1	-	více než 11,1 se symptomy

Důležité! V nedávné minulosti populární glukózový test v moči se již nepoužívá pro svou nespecifitu a nízkou senzitivitu.

Osobám patřícím do vysoce rizikové skupiny se doporučuje pravidelně, jednou za tři roky, nechat se testovat na FPG a HbA1C (nebo OGTT). Pokud je FPG již zvýšené, mělo by se takové monitorování provádět každoročně. Mezi rizikové faktory patří:

• fyzická nečinnost;
• obezita;
• věk > 35 let;
• Rodinná anamnéza diabetu;
• prediabetes, gestační diabetes, PCOS, osobní anamnéza kardiovaskulárních onemocnění;
• narození dítěte vážícího více než 4,1 kg;
• hypertenze;
• tuková jaterní hepatóza;
• vysoká hladina cholesterolu, „škodlivé“ lipidy – lipoproteiny s nízkou hustotou;
• HIV infekce.

Všichni diabetici jsou po diagnóze pravidelně sledováni kvůli komplikacím. Standardní screening zahrnuje oftalmoskopii, vyšetření nohou, test moči na proteinurii, lipidový test a hladinu kreatininu. Většina endokrinologů považuje za důležité zaznamenat základní EKG a lipidový profil během počáteční léčby, aby bylo možné studovat dynamiku onemocnění a predikovat riziko kardiovaskulárních onemocnění. V případě potřeby jsou předepsány konzultace se specializovanými odborníky - oftalmolog, gynekolog, kardiolog, neurolog.

Nejnebezpečnější komplikace

Všechny komplikace, které se při tomto onemocnění rozvinou, lze rozdělit na akutní a chronické stavy. Akutní se obvykle vyskytují, když:

• vynechání injekce inzulínu nebo užívání léku na snížení hladiny glukózy;
• užívání jiných léků, které ovlivňují metabolismus sacharidů;
• silný stres;
• zneužívání alkoholu;
• sebezrušení terapie;
• na pozadí těžkého traumatu, operace, infekce;
• během těhotenství.

To zahrnuje ketoacidotický stavkterý byl podrobně popsán výše a hypoglykemické kóma. Ketoacidóza a hypoglykémie se často rozvinou náhle a od prvních příznaků do úplného kómatu může uplynout jen několik hodin. Obě komplikace by měly být co nejrychleji zastaveny, pokud je to nutné, konzultací s lékařem.

Hypoglykémie- snížená hladina cukru v krvi - charakterizovaná zvýšeným pocením, zimnicí, silnou slabostí a pocitem silného hladu. Někteří pacienti zaznamenávají necitlivost a brnění v určitých oblastech těla. Pokud nejsou přijata nezbytná opatření, hypoglykémie se změní v kóma - pacient ztrácí vědomí. V této situaci musíte zavolat sanitku.

Důležité! K odstranění hypoglykémie musí člověk naléhavě užívat jednoduché sacharidy. Limonáda, kostkový cukr (dávat pod jazyk), džus – poslouží vše, co se snadno polyká a rychle vstřebává. Aby k takovým případům nedocházelo, měl by pacient užívající léky na snížení hladiny glukózy vždy u sebe nosit některý z výše uvedených přípravků.

Další komplikace jsou důsledkem metabolických poruch a poškození malých i velkých cév.

1. Diabetická kardiopatie nebo „diabetické srdce“. Dystrofie myokardu se vyvíjí u lidí starších 40 let bez výrazných známek koronární aterosklerózy. Projevuje se dysfunkcí levé komory a vede k srdečnímu selhání. Hlavními příznaky jsou dušnost, arytmie a snížená tolerance k fyzické aktivitě.
2. Metabolický syndrom X neboli „smrtelná čtveřice“. Kombinace hyperglykémie, obezity, hypertenze a aterosklerózy vyvolává časný nástup anginy pectoris a poškození periferních tepen. Častými komplikacemi jsou srdeční infarkt, mozková mrtvice, přechodné ischemické ataky. Hlavním problémem je, že každý prvek kvarteta umocňuje projevy ostatních a vytváří tak začarovaný kruh.
3. Diabetická nefropatie. Hlavní faktor invalidity a mortality u pacientů s diabetem. Vyvíjí se ve 40-50% případů, což vede k chronickému a konečnému selhání ledvin. Hlavním důvodem je poškození kapilár ledvin, zvýšený tlak uvnitř ledvinových glomerulů. Přítomnost hypertenze urychluje patologické procesy. Tato komplikace je považována za jednu z nejzákeřnějších, protože v raných stádiích nedává žádné znatelné příznaky. Otok, dyspepsii a slabost si pacient obvykle nespojuje s poškozením ledvin. Bolesti a poruchy močení se objevují v pozdějších fázích, kdy je již problém obtížně léčitelný.
4. Diabetická retinopatie. Subjektivně je to jako mlha před očima, charakteristické „blikání much“. Okolní objekty jsou rozmazané a rozmazané. Snížené vidění postupuje až k úplné slepotě. Příčinou je poškození retinálních cév s následným výskytem mikroaneuryzmat, krvácení a otoků. Aby se předešlo ztrátě zraku, měli by pacienti jednou ročně podstoupit oftalmoskopii a v případě potíží podstoupit léčbu.
5. Neuropatie. Fungování neuronů je narušeno kvůli toxickým účinkům glukózy, nedostatku kyslíku a posunům elektrolytů. Diabetici zažívají obrovské množství neuropatií, ale nejčastější z nich je symetrická polyneuropatie. Jeho hlavní příznaky jsou necitlivost, nepohodlí, bolest, ztráta citlivosti v rukou a nohou, „jako rukavice a ponožky“. Takové procesy na dolních končetinách mohou vést k neadekvátnímu zatížení s dalším traumatem nebo infekcí nohou a degenerací kloubů. Neuropatie postihují nejen periferní nervová vlákna, ale i hlavové nervy a samotnou mozkovou tkáň. Výsledkem jsou akutní neuropsychické poruchy, stavy podobné neurózám, dysfunkce inervovaných oblastí - snížený sluch, zrak, čich atd.
6. Diabetická noha. Na pozadí poškození krevních cév, nervů, kůže a kloubů dochází k syndromu doprovázenému ulcerací měkkých tkání a purulentně-nekrotickými procesy. Nekróza nohy končí amputací postižené oblasti. Syndrom se vyskytuje u 20–25 % pacientů.

Léčba: dieta a léky

Léčba cukrovky začíná změnou životního stylu. K tomu patří správně sestavená strava, dostatečná fyzická aktivita a pravidelné sledování plazmatických koncentrací cukru. To vše ve spojení se základní terapií pomáhá předcházet rychlé progresi patologie a rozvoji komplikací.

Diabetes 1. typu se také léčí inzulinem. Pravidelné subkutánní injekce napodobují funkci beta buněk. Počet jednotek a schéma se volí individuálně. Je důležité dodržovat načasování a dávkování podávání léku.

Pacienti s typem 2v případě, že dieta a fyzická aktivita nestačí,jsou předepsány antihyperglykemické látky. Tyto léky se liší mechanismem účinku:

• stimulovat sekreci vlastního inzulínu (sulfonylmočovina, meglitinidy);
• zvýšit citlivost inzulínových receptorů (thiazolidindiony);
• inhibovat další cesty pro produkci glukózy (biguanidy);
• brání vstřebávání cukrů ve střevní stěně, zpomalují jejich trávení (inhibitory alfa-glukosidázy);
• zvýšit vylučování glukózy do moči (inhibitory NGLT-2).

Tyto léky mohou spolupracovat a vzájemně zesilovat své účinky. Terapeutická a profylaktická činidla jsou také široce používána. Statiny a kyselina acetylsalicylová pomáhají snižovat poškození z poškození cévního řečiště, ACE inhibitory pomáhají bojovat s nefropatií v časných stádiích.

Předpověď je na vás

Ročně na tuto zákeřnou nemoc zemřou asi čtyři miliony lidí. U dětí a dospívajících je hlavní příčinou úmrtí ketoacidóza, která přechází do kómatu. U dospělých je kritická přítomnost komplikací a konzumace alkoholu. Průměrná délka života každého pacienta s diabetem se snižuje o 6–15 let. U druhého typu prognóza do značné míry koreluje s životním stylem. Kuřáci, alkoholici a lidé s vysokou hladinou cholesterolu si mohou prodloužit život tím, že se prostě vzdají špatných návyků a upraví svůj jídelníček.

Onemocnění je na prvním místě mezi příčinami slepoty, zvyšuje riziko mrtvice a infarktu dvakrát, chronického selhání ledvin 17krát a nekrózy nohy 20krát. Navzdory hrozným číslům,prognóza závisí na včasnosti diagnózy a vašem osobním postoji k nemoci. Čím dříve je nemoc detekována a čím pečlivěji pacient přistupuje k léčbě, tím vyšší je míra přežití.

Prevence

Preventivní opatření se scvrkají na:

1. Pravidelná a přiměřená fyzická aktivita. Ten normalizuje metabolismus a zvyšuje citlivost tkáňových receptorů na molekuly inzulínu.
2. Dieta. Jídla jsou zlomková, 4-5krát denně, v malých porcích. Spotřeba jednoduchých sacharidů a nasycených tuků by měla být omezena na minimum. Vyhněte se majonéze, pečivu, džemům, klobásám a škrobovým potravinám. Vyhněte se smaženým, tučným, příliš slaným jídlům, rychlému občerstvení, uzeným jídlům a konzervám. Základem by měly být komplexní sacharidy, vláknina a pektiny. Preferovány jsou libové ryby, drůbež, zelenina, bylinkové nálevy, neslazené kompoty, těstoviny z tvrdé pšenice. Dodržujte poměr BJU 20:20:60.
3. Prevence infekcí. První typ diabetes mellitus se často projevuje pod vlivem virové infekce. Pokud tedy existují rizikové faktory, doporučuje se posílit imunitní systém, zabránit vleklému průběhu ARVI, nosit masku a používat antiseptika během epidemií a v blízkosti nemocných lidí.